Il trattamento endoscopico di lesioni sanguinanti del tratto digestivo inferiore include tecniche di emostasi iniettiva, di coagulazione mediante sonde diatermiche, emostasi meccanica mediante il posizionamento di clip metalliche o banding. L’utilizzo in forma isolata o combinata di queste metodiche dipende innanzitutto dalla sede e dalle caratteristiche della lesione sanguinante, oltre che dall’esperienza dell’operatore. Tuttavia sono rari studi clinici randomizzati di confronto tra le diverse metodiche.

Emostasi iniettiva

L’emostasi mediante iniezione sottomucosa rappresenta un metodo efficace e poco costoso, utilizzabile in tutti i tipi di lesioni. La sostanza più frequentemente utilizzata è rappresentata dall’Adrenalina, sebbene anche piccole quantità ( minore o uguale a 0.5 mL per sito d’iniezione; minore o uguale a 2 mL totali ) di un agente essiccante come l’Etanolo puro o sclerosante, come l’Etanolamina, possono essere ugualmente efficaci. Tuttavia queste sostanze alternative presentano un aumentato rischio di perforazione rispetto all’Adrenalina,senza alcun beneficio aggiuntivo. Comunemente vengono iniettati 1-3 mL di soluzione di Adrenalina diluita 1:10.000 per sito d’iniezione, così da fermare il sanguinamento. Se la causa del sanguinamento è un vaso visibile non attivamente sanguinante, è preferibile iniettare l’Adrenalina a circa 1-3 mm di distanza dal vaso e non direttamente nel vaso. Similmente, l’Adrenalina dovrebbe essere iniettata intorno al coagulo aderente, prima di rimuoverlo. Nelle varici rettali sanguinanti, la colla di cianoacrilato può essere iniettata per controllare il sanguinamento.

Emostasi mediante sonde diatermiche

Nell’elettrocoagulazione mono e bi-polare, una corrente elettrica trasmessa da una sonda riscalda il tessuto, mentre la sonda diatermica rilascia direttamente calore, senza l’utilizzo di elettrodi che fungano da recettori. Tutti questi tipi di sonda inducono la coagulazione per contatto. Sebbene non esistano a tutt’oggi studi clinici che dimostrino il setting ideale, comunemente è consigliato 15J per la sonda diatermica e 12-14 W per le sonde bipolari, per 2-3 secondi di durata, con una lieve pressione di contatto. L’obiettivo di questa metodica di coagulazione è di rilasciare la minima energia in un breve tempo, riducendo così il rischio di perforazione, data la sottile parete del colon. Tuttavia la percentuale di perforazione nel colon destro è circa il 2.5%. L’Argon Plasma Coagulation ( APC ) consiste in un’elettrocoagulazione senza diretto contatto della mucosa. Una corrente elettrica è trasmessa al tessuto mediante il gas Argon ionizzato, la coagulazione è superficiale ( 0.5-3 mm ) e il rischio di perforazione è basso. Solitamente questa metodica è riservata per le angiodisplasie, specialmente se multiple o diffuse. Il setting da preferire è 30-40 W con 0.6 L di flusso, per il colon destro, e 45-60 W con 1 L di flusso per il colon sinistro, per una durata di 1-2 secondi, finché il tessuto non diventa bianco. La sonda dovrebbe essere mantenuta ad una distanza di circa 1-3 mm dalla mucosa, per evitare una forma localizzata di pneumatosi, che si risolve spesso senza conseguenze. La coagulazione mediante laser è un’altra possibile opzione terapeutica, in cui una luce laser ad alta energia causa la distruzione termica del tessuto. La punta della sonda dovrebbe rimanere a circa 1-2 cm di distanza dalla mucosa. Questa metodica, tuttavia, dovrebbe essere abbandonata, dato l’alto rischio di perforazione ( 3.7% ).

Emostasi meccanica

L’emostasi mediante posizionamento di clip metalliche rappresenta una valida e diffusa alternativa alle altre metodiche. In commercio sono presenti diversi tipi di clip, che si distinguono tra loro per forma, dimensioni e per lo stato di mono o pluriuso. Le clip hanno una buona efficacia di trattamento in tutte quelle lesioni non-fibrotiche, che possono essere facilmente prese dalle due branche della clip e nelle soluzioni di continuità mucosa di dimensioni inferiori a 1-1.5 cm, mentre sono inefficaci per il trattamento di ulcere con una larga base fibrotica e possono addirittura far precipitare il sanguinamento, per il traumatismo sul vaso stesso. Il banding è una tecnica di emostasi che sfrutta il sistema di legatura elastica, comunemente utilizzato per la legatura endoscopica delle varici esofagee. Può essere utilizzata nel controllo del sanguinamento delle emorroidi interne, delle varici rettali e in particolari circostanze, anche nel trattamento di lesioni coliche focali non fibrotiche sanguinanti di dimensioni inferiori a 2 cm. La suzione del tessuto all’interno del cap deve essere eseguita con grande cautela, per evitare un intrappolamento a tutto spessore della parete intestinale, con necrosi tissutale e conseguente perforazione. ( Xagena_2012 )

Calella F, Dabizzi E, Giorn Ital End Dig 2012;35:141-146

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