Nivolumab ( Opdivo ), farmaco immunoterapico, in combinazione con la chemioterapia è un trattamento di prima linea nell’adenocarcinoma dello stomaco, della giunzione gastro-esofagea e dell’esofago nei pazienti HER2-negativi e con espressione di PD-L1 [ punteggio positivo combinato ( CPS ) maggiore o uguale a 5 ].

Nello studio CheckMate -6491, la sopravvivenza globale ( OS ) mediana con l’immuno-chemioterapia ha raggiunto 14,4 mesi contro 11,1 mesi con la sola chemioterapia nei pazienti che esprimevano PD-L1 con CPS maggiore o uguale a 5.
Inoltre, il 13% dei pazienti trattati con il regime a base di immunoterapia ha raggiunto la risposta completa, cioè la scomparsa radiologica di tutti i segni di malattia.

La duplice immunoterapia, Nivolumab più Ipilimumab ( Yervoy ), trova indicazione nel trattamento del tumore del colon-retto metastatico a elevata instabilità dei microsatelliti o deficit di riparazione del mismatch, dopo una precedente chemioterapia a base di fluoropirimidine.

I tumori gastrointestinali sono neoplasie frequenti nei Paesi occidentali, in particolare il carcinoma del colon-retto, che fa registrare ogni anno in Italia quasi 44.000 nuovi casi.
È inferiore l’incidenza del cancro allo stomaco e all’esofago, per cui si stimano, rispettivamente, 14.500 e 2400 nuove diagnosi ogni anno in Italia.
Diversa anche la sopravvivenza a 5 anni, pari al 65% nel colon-retto, al 32% nello stomaco e solo al 22% nelle donne e al 13% negli uomini nell’esofago. Queste differenze sono riconducibili anche alla disponibilità in Italia di efficaci programmi di screening per il cancro del colon-retto, che consentono di individuare e rimuovere i polipi adenomatosi, che costituiscono la più comune lesione preneoplastica prima della loro trasformazione.
Gli stili di vita scorretti rappresentano i principali fattori di rischio. Svolgono un ruolo centrale nello sviluppo dei tumori del colon-retto e dello stomaco il consumo eccessivo di carni rosse, insaccati, farine e zuccheri raffinati, l’obesità, la sedentarietà, l’abitudine tabagica e l’abuso di alcol. L’obesità e la malattia da reflusso gastroesofageo sono i fattori di rischio preponderanti per l’adenocarcinoma dell’esofago, divenuta la più frequente forma neoplastica a carico dell’esofago nei Paesi occidentali. Invece l’abuso di alcol e l’abitudine al fumo di sigaretta e al consumo di bevande e cibi molto caldi sono strettamente connessi alla forma squamosa.

L’adenocarcinoma gastrico rappresenta il 95% dei casi di tumore dello stomaco. Solo il 7% è individuato in fase iniziale. Gli adenocarcinomi gastroesofagei ( stomaco, giunzione gastro-esofagea e esofago ), in fase avanzata o metastatica, ricevono lo stesso trattamento sistemico con la chemioterapia e per oltre 20 anni non ci sono stati progressi e i benefici sono stati limitati, specie nelle forme HER2-negative.
La novità terapeutica è costituita dall’immunoterapia con Nivolumab in combinazione con la chemioterapia che, come evidenziato nello studio CheckMate -649, è in grado di migliorare in modo significativo sia la sopravvivenza globale che quella libera da progressione ( PFS ). Quest’ultima si è dimostrata essere, nella popolazione che esprime PD-L1 CPS maggiore o uguale a 5, di 8,1 mesi contro 6,1 mesi con il trattamento standard.
Il 60% dei pazienti trattati con la combinazione Nivolumab più chemioterapia ha ottenuto una risposta obiettiva rispetto al 45% con la sola chemioterapia. Nel 13% dei pazienti sono state osservate risposte complete.
I pazienti candidati alla terapia con la combinazione di Nivolumab e chemioterapia sono circa il 60% del totale con malattia avanzata.

La gastrectomia, l’intervento di rimozione dello stomaco, determina un’alterazione delle abitudini alimentari e può causare una significativa perdita di peso. Si impara a mangiare con nuovi ritmi, per far fronte alla carenza di elementi come vitamina B12, Ferro, Folina, e agli sbalzi glicemici. Al paziente devono essere offerti piani dietetici.

L’immunoterapia ( Nivolumab più Ipilimumab ) trova anche indicazione nel tumore del colon-retto per il trattamento della neoplasia metastatica con deficit di riparazione del mismatch ( dMMR ) o elevata instabilità dei microsatelliti ( MSI-H ), dopo una precedente chemioterapia a base di fluoropirimidina.
Il cancro colorettale metastatico è una malattia aggressiva a prognosi sfavorevole. La maggior parte dei pazienti non è eleggibile a un intervento chirurgico potenzialmente curativo.
La combinazione di Nivolumab e Ipilimumab è la prima opzione di trattamento basata su una duplice immunoterapia approvata nei tumori gastrointestinali, ed in particolare nel tumore colorettale già resistente a terapie standard.

Nello studio CheckMate -1422, la duplice immunoterapia ha dimostrato un miglioramento significativo del tasso di risposta obiettiva che ha raggiunto il 65%, con il 13% di risposte complete, ma ancor più rilevante, ha portato a una sopravvivenza a 4 anni nel 70% dei pazienti, quando l’atteso, in un contesto simile di pazienti con malattia pretrattata, non-selezionati molecolarmente che non hanno ricevuto immunoterapia, è del 25% a 1 anno.
Lo studio ha coinvolto pazienti con difetto di riparazione del mismatch o con elevata instabilità dei microsatelliti, il complesso di proteine preposto a correggere gli errori di replicazione del DNA. Circa il 5% dei casi di tumore del colon e del retto metastatico presenta questa caratteristica, che per anni sembrava ridurre la probabilità di trarre beneficio dalla chemioterapia tradizionale. ( Xagena_2022 )

Fonte: BMS, 2022

Xagena_Medicina_2022